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井之頭病院 看護部
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  2. アルコール依存症家族教育プログラム 予約フォーム

当院ではアルコール依存症の患者様のご家族を対象にアルコール依存症という病気や社会資源、ご家族自身の対応などについて学ぶ「家族教育プログラム」と、ご家族自身の体験を語る「家族ミーティング」を実施しています。

※R5.1より第4週のみ対面(来場)での再開となりました。

※引き続き第1・3週はオンラインのみとなります。

予約フォーム

ご希望回(※日付)

締め切りは開催週の月曜の昼12:00までとなります。それ以降の申し込みは参加できなくなります。ご了承ください。

第1土曜日 10:00~11:10 アルコール依存症とその治療について(担当:医師) ※オンラインのみ

第3土曜日 10:00~11:10 アルコール依存症からの回復と社会資源(担当:精神保健福祉士) ※オンラインのみ

第4土曜日 10:00~11:10 アルコール依存症と家族対応(担当:看護師・アルコールデイケアスタッフ) ※対面(来場)のみ

第1・3・4土曜日 11:15~12:00 家族ミーティング
※第1・3土曜はオンラインのみ 第4土曜は対面(来場)のみ

※家族教育プログラムに参加された方は予約なしに同日の家族ミーティングへも参加が可能です。

※各回とも、開催週の月曜の昼12:00までを締め切りとさせて頂きます。締め切りを過ぎてのご予約はお受けできません。ご了承くださいませ。

※オンラインのプログラムでは講義中にチャットや口頭にて質疑応答のお時間を設けています。参加者同士のディスカッションはできません。

※終了する時間は前後する場合があります。ご了承ください。

申込者氏名

申込者氏名(ふりがな)

当院受診歴のある患者様氏名

患者様とのご関係

ご本人は参加できません。
ご了承ください。

患者様の該当部署

(1-7入院中・1-8入院中・3-2入院中・外来通院中・ALDC通所中・有料相談・その他)

電話番号

(当日確実に連絡が取れる電話番号をお聞かせください)

メールアドレス

※携帯のアドレスをご記入いただく際は、ドメイン指定の解除をお願い致します

メールアドレス(再入力)

当日使用する
Zoomニックネーム

(本名は控えてください)

※対面(来場)の方はこの項目記載は不要です

実施同意事項

【個人情報の取り扱いについて】

1. 井之頭病院(以下「当院」)では、お預かりした個人情報について、以下の通り適正かつ安全に管理・運用することに努めます。

2. お預かりした個人情報は家族教育プログラム並びに家族ミーティングにご出席していただくために申し込みされた方が当院に入院されている患者様のご家族かどうかを確認させて頂くためにのみ、使用させていただきます。

3. 講義終了後いただいた個人情報は速やかに破棄いたします。

【Zoomについて】

1. オンライン家族教育プログラム・家族ミーティングは、当院が利用契約しているビデオ通話アプリケーション「Zoom」を使用し、当院が主催者となります。

2. 参加される方は、Zoomアプリのダウンロードが必要となります。ご自身で事前に準備をお願いいたします。

3. 本プログラムは長時間の通信を利用するため、データ使用量にお気を付けください。wi-fiや有線LANケーブル、データ容量無制限プランなどのご利用をお勧めしております。また受講に要した通信料等はご自身での負担となります。

4. 通信環境が整っていないと、音声や画像に乱れを生じる可能性があります。安定した接続環境をご利用ください。

5. Zoom入室には事前(開催の前日までに)にお送りするIDとパスコードをご利用ください。

6. 当日Zoomに参加される際は、応募フォームで記載したニックネームでご参加ください。

7. 講義内容は申し込みされた方のみが受講してください。他の用途でご使用にならないことをお約束ください。

8. 質疑応答は講義のあとに行います。チャットでも受け付けております(その場合は司会が代読させていただきます)

【オンラインのセキュリティについて】

1. インターネットを介したビデオ通話となりますので、第三者による不正アクセス等のリスクを完全に回避することはできません。

2. Zoom画面はスタッフが操作を行い、録画機能を使用しないことをお約束し、参加者のプライバシー保護に努めます。

3. 参加される方はビデオ通話画面をスマートフォン等で録画・録音など撮影をしないようお約束ください。

4. ニックネームは表示されますので、プライバシー保護の観点から本名はご遠慮ください。

5. 名前の表示や画像表示(お顔出し)や声が出てしまう可能性があります。個人情報およびプライバシーに関するトラブル等の責任は当院では負いかねますのでご了承ください。

【対面(来場)での参加について】

1. 開催日前の2週間以内に、来場される家族及び同居家族にコロナ陽性判定、もしくは発熱37.5℃以上か感冒症状のある方は参加できません。

2. 来場の際は他者との距離を適切に保ってください。

3. マスク着用と手指消毒をお願いいたします。

4. 来場の際は検温の協力をお願いいたします。

5. 通路には並ばず距離をとる様にお願いいたします。

6. 基本的に1人1テーブルとなります。同居家族は2人までといたします。

7. 飲食は、口を潤す程度の保水に留めてください。

【トラブルについて】

1. プログラム当日における接続不具合等のトラブルに関しては、当院では対応しかねますのでご了承ください。

【その他】

1. 希望日以外の家族教育プログラム・家族ミーティングに参加したい際は、再度応募フォームより予約をお願いいたします。

2. 体調不良や所用によって参加を取りやめる際のご連絡は不要です。

上記内容をお読み頂き、ご了承頂いた際は「同意する」にチェックし、確認画面におすすみください。

承諾確認